Salud privada: la desregulación que abre el juego a los seguros prestacionales

• Sociedad
• 24-08-2026

“El acceso universal a la salud ha sido un ideal largamente debatido en los sistemas modernos, pero la forma de financiarlo siempre fue la verdadera disputa”, suele recordarse en la historia de las políticas sanitarias. En Argentina, esa tensión volvió a escena con una disposición de la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN) que habilita a las aseguradoras a comercializar seguros de salud prestacionales como una nueva vía de expansión del mercado.

La resolución 258/26, publicada en el Boletín Oficial del 19 de junio, apenas consta de dos artículos sustantivos y uno de forma, pero su impacto potencial es considerable. La norma modifica el Reglamento General de la Actividad Aseguradora (RGAA), vigente desde fines de 2014, que prohibía de manera expresa las coberturas de salud cuyo beneficio consistiera en una prestación directa brindada por actores sujetos al control de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) u otros prestadores. En la práctica, eso alcanzaba a la medicina prepaga y a las obras sociales.

El segundo artículo fija una condición central: en las coberturas de salud bajo modalidad prestacional, la aseguradora deberá garantizar la continuidad asistencial de los asegurados que estén en tratamiento médico o cuenten con diagnóstico confirmado. Además, si cambia la red de prestadores o se da de baja alguno, eso no podrá afectar la zona de cobertura de las pólizas vigentes ni impedir el acceso efectivo a las prestaciones ya en curso. En esos casos, la empresa deberá asegurar la continuidad con prestadores de características similares y asumir los costos adicionales, para sostener la atención durante la vigencia de la póliza. La norma, sin embargo, admite la exclusión por enfermedades preexistentes tanto en pólizas colectivas como individuales.

Gustavo Trías, presidente de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS), señala que el sector ya participa desde hace décadas en el campo de la salud a través de las aseguradoras de riesgos del trabajo (ART) y de los seguros de asistencia al viajero, dentro y fuera del país, aunque sin brindar capacidad prestacional directa.

También remarca que el 40% de la población no accede a la salud privada, ya sea por prepagas u obras sociales, ni a tratamientos complejos. Sin embargo, aclara que las aseguradoras no pretenden ofrecer el Plan Médico Obligatorio (PMO), entre otras razones por la fuerte diferencia de costos tributarios. Mientras las obras sociales no pagan impuestos y las prepagas tributan 10,5% de IVA, las aseguradoras soportan una carga del 21% de IVA, entre 1% y 7% de Ingresos Brutos, además de tasas municipales. “No nos vemos como competencia ni nos interesa”, sintetiza.

Trías sostiene además que las compañías están estudiando experiencias internacionales y modelos de cobertura aplicados en otros países, porque “en ningún lugar del mundo el seguro ofrece acceso ilimitado”. Esa idea remite a un principio básico de la industria: la cobertura siempre se define por riesgo, suma asegurada, exclusiones y condiciones contractuales, algo que la salud suele tensionar por su componente social y por la sensibilidad de sus costos.

Como referencia comparada, menciona el caso de Chile, donde conviven las Isapres y el sector asegurador. También alude a España, donde el sistema público concentra la atención de la mayoría de la población, sobre todo en urgencias, aunque en la última década los tiempos de espera para ciertas especialidades se extendieron de manera significativa. Según su lectura, en ese país comenzaron a crecer seguros que cubren un número determinado de consultas con especialistas, estudios e imágenes, aliviando la demanda del sistema. En el plano local, sugiere que productos semejantes podrían encontrar demanda en el conurbano bonaerense y en algunas provincias, donde los turnos en hospitales públicos pueden demorarse hasta seis meses.

Sobre la exclusión de enfermedades preexistentes en pólizas individuales o colectivas, el titular de la AACS recurre a una comparación gráfica: “Sería como asegurar daños a un auto chocado”. La frase apunta a una idea central del negocio asegurador: la cobertura se diseña para contingencias futuras e inciertas, no para hechos ya consumados.

Diferencias y zonas grises

En paralelo, un informe elaborado por Hugo Magonza, presidente de la UAS (Unión Argentina de Salud) y director general del Cemic, advierte que la resolución de la SSN introduce una modificación relevante en el sistema privado de financiamiento de la salud. Para ese sector, el cambio no es menor porque altera la frontera histórica entre el seguro tradicional y las coberturas sanitarias organizadas bajo lógica asistencial.

Según Magonza, la novedad consiste en que las aseguradoras dejan de estar limitadas a indemnizar, reembolsar o compensar económicamente una contingencia de salud y pasan a poder organizar el acceso directo del asegurado a prestaciones médicas mediante una red de prestadores. En otras palabras, se pasa de un modelo esencialmente indemnizatorio a otro que también admite prestación médica directa al asegurado.

El informe también subraya que las aseguradoras no están obligadas a cumplir con la cobertura integral del PMO, como sí ocurre con las prepagas, ni con obligaciones mínimas de cobertura sanitaria que en la práctica no tienen límite y reducen sensiblemente la capacidad de acotar el riesgo asumido. Desde esa perspectiva, la UAS advierte que, si los seguros prestacionales evolucionan desde productos complementarios hacia alternativas que sustituyan a los agentes de salud, podría generarse una asimetría competitiva importante y una selección de riesgos favorable al sector asegurador.

Otro punto sensible es el marco regulatorio. La UAS recuerda que ambos sectores están sujetos a regímenes jurídicos y autoridades distintas: la Superintendencia de Servicios de Salud por un lado y la SSN por el otro. Incluso señala que la denominación “Agentes del Seguro de Salud” (ASS), usada para prepagas y obras sociales, puede inducir a una confusión conceptual con las compañías que ahora podrán comercializar seguros de salud.

“Si los límites, exclusiones o sumas aseguradas pudieran ser sistemáticamente desplazados por decisiones judiciales, la previsibilidad actuarial del producto se vería comprometida, generando un riesgo económico y regulatorio significativo para las aseguradoras”, sostiene la UAS.

El planteo vuelve sobre una discusión conocida en el sistema sanitario argentino: la tensión entre la lógica contractual del seguro y la expansión judicial de derechos en casos de salud. En las últimas dos décadas, la judicialización de prestaciones, medicamentos y tratamientos de alto costo fue uno de los principales factores de expansión de coberturas más allá de lo previsto originalmente por norma o contrato.

La UAS insiste en que el seguro se estructura sobre la administración y tarificación de un riesgo, respaldado por capital, reservas técnicas, inversiones y mecanismos de solvencia, mientras que los ASS se organizan en torno a una obligación de cobertura sanitaria. Y agrega que el principal factor de incertidumbre para las compañías de seguros, como ya sucede con los agentes del seguro de salud, reside en la interpretación que adopten los tribunales frente a los límites contractuales de los nuevos productos.

El interrogante, entonces, es si los jueces respetarán la lógica de la resolución SSN 258/2026, que permite estructurar coberturas sobre riesgos determinados, prestaciones específicas, sumas aseguradas, exclusiones y límites contractuales, o si ante conflictos concretos prevalecerá una interpretación fundada en la Constitución nacional y en los tratados internacionales de derechos humanos. La experiencia judicial argentina muestra que, cuando están en juego la salud o la vida, el criterio protector suele expandir obligaciones más allá de la letra del contrato.

La UAS concluye que, si se traslada a estos seguros el mismo criterio que en otros litigios sanitarios, podría debilitarse uno de los pilares técnicos del negocio asegurador: la posibilidad de delimitar, cuantificar y tarifar previamente el riesgo asumido. Ese punto resulta decisivo porque una compañía calcula primas, reservas y requerimientos de solvencia sobre la base de una exposición definida. Si límites, exclusiones o sumas aseguradas son desbordados de manera sistemática por vía judicial, la previsibilidad actuarial se resiente y aparece un riesgo económico y regulatorio de magnitud.

Desde otra perspectiva, Mónica Panadeiros, economista senior de FIEL, coincide con abrir la competencia en salud, aunque bajo las mismas reglas y con idéntico marco legal. Considera que las prepagas objetan el PMO porque es demasiado amplio y habilita amparos, para los que podrían existir seguros específicos. También recuerda que las aseguradoras están sujetas a exigencias de solvencia y liquidez que las obligan a contar con reaseguros, por lo que no ve allí una competencia equilibrada.

Panadeiros plantea que el camino más razonable sería el de los seguros complementarios, similares a los que funcionan en otros países para cubrir prestaciones odontológicas, oftalmológicas, cirugías o tratamientos complejos. A su juicio, abrir el mercado a todos sin una nivelación regulatoria previa no sería viable, justamente porque las aseguradoras cargan con regulaciones más estrictas que las prepagas.

Análisis y proyecciones

El debate abre una posibilidad que, en términos históricos, suele aparecer cuando los sistemas de salud enfrentan presión financiera, demoras de atención y brechas de cobertura: la irrupción de esquemas mixtos, donde el seguro privado complementa o reemplaza parcialmente a los modelos tradicionales. Si la nueva oferta logra enfocarse en prestaciones acotadas, redes cerradas y riesgos bien delimitados, podría ampliar el acceso a determinados servicios y descongestionar algunas áreas del sistema. Pero si la judicialización redefine de hecho el alcance de las pólizas, el producto podría perder viabilidad técnica antes de consolidarse. En ese sentido, la evolución del mercado dependerá tanto de la capacidad regulatoria como de la interpretación judicial y de cómo reaccionen prepagas, obras sociales y aseguradoras ante un escenario más competitivo, pero también más incierto.

En los últimos años, la conversación sobre salud privada cambió de eje: ya no se discute solo cuánto cubre cada actor, sino quién puede sostener económicamente esa cobertura y bajo qué reglas. Mientras las prepagas se defendieron del peso del PMO y de la litigiosidad, las aseguradoras buscaron espacios donde su lógica de segmentación del riesgo pudiera funcionar con mayor previsibilidad. La resolución de la SSN las acerca a ese objetivo, aunque todavía deja abiertas las zonas grises sobre preexistencias, continuidad terapéutica, exclusiones, red de prestadores y el alcance real de la intervención judicial.